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医保办如何加强DRG谈判话语权?这里有答案

admin2021-12-2353

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2021-10-21 17:07 人民资讯

DRG已经正式进入模拟运行阶段,大家在拿到医保局反馈的病例后,还是会存在一定比例的特殊病例,包括高倍率、低倍率、需要特病单议的病例。遇到这些病例,我们应该如何提高申诉效率,要使用哪些数据将谈判主动权握在自己手上。今天,我们通过解析各个地区特殊病例的政策来剖析一二。

一、针对特殊病例,局方一般会如何处理结算?

在DRG实际运行中,经常会发生住院病例的实际住院费用与本DRG病组的平均住院费用或支付标准差异较大的情况,这部分归属于特殊病例,包括高低倍率病例、特病单议病例。医保局为了进一步实现医保精细化管理,一般会对这些病例做特殊结算处理。如果医院不去规避或者申诉,就会导致医院得不到实际支出的医疗成本,还可能影响医院新技术的发展,进而影响盈亏。

我们先分别来看下特殊病例的定义和一般的结算政策处理方法。

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(一)高低倍率病例

低倍率病例指的是入组后,住院费用低于本DRG病组支付标准规定倍数(CHS-DRG技术规范中:一般规定为30%,各地可自行规定) 的特殊病例。

高倍率病例指的是入组后,住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的特殊病例(CHS-DRG技术规范中:一般规定为高于本DRG病组支付标准的3倍)。

但是,由于每个地区会根据本地疾病谱、人口结构不同、医保基金情况不同,根据病组数据测算情况,一般会对高低倍率病例做出不同的定义和结算处理办法。

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网友评论

3条评论
  • 2021-12-23 00:00:31

    对于76人来说,今年的简直确是他们杀出东部的最好时机。很惋惜,76人队照样没能掌握住。西蒙斯这次面临空蓝选择传球,一定会在未来这个炎天被频频提起。或许,76人治理层对于西蒙斯的耐心也已经到达了极限。只不外,现在西蒙斯正处在生意价值的最低位,76人生怕也很难用他换回可以给球队带来伟大转变的球员。76人队治理层会若何操作,在这个炎天一定会成为所有人关注的焦点。            不错,值得鼓励

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